多重慢病患者连续性健康服务提升策略研究
---基于患者感知与期望视角
摘要：由于疾病谱的变化，慢性非传染性疾病成为危害人类健康的第一主因，随着寿命的不断增长，慢性病发病率的不断提升，多重慢病问题日益凸显。对于其他慢性病患者而言，多重慢病患者存在肌体脆弱性增加，多重用药风险及各种负担加重的特点，但我国多重慢病诊疗模式仍以专科诊疗为主，难以保证对患者开展连续性的服务与关怀照顾，医疗服务效率和质量低下。改变以疾病为中心的传统碎片化医疗服务模式，提供基本医疗连续性健康服务是解决人群多重慢病带来的一系列问题的最重要手段。学术界，在慢性病领域的研究，大多聚焦于单病种针对性连续健康服务，对多重慢病患者的连续性健康服务大多从供方视角出发，对服务质量进行调整，缺少对需方的感知和期望而进行的靶向的连续性健康服务提升策略研究。本研究在理论研究的基础上，以服务感知与服务期望为切入点，引进国际上通用的基于患者感知的慢性病服务整合评价量表，评价目前我国连续性健康服务现状，并通过M-SERVQUAL模型构建，分析患者对服务的感知和需要差异，为我国多重慢病患者接受的连续性健康服务提出新角度优化策略。
关键词： 多重慢病； 连续性健康服务； 提升策略； 感知期望
随着社会经济的发展、医疗技术水平的提升，疾病谱的逐渐转变，慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）成为危害人类健康的第一主因，由慢性病造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上，严重危害到国民健康和社会经济发展。[1]随着预期寿命的不断延长，慢性病发病率的不断提升，多重慢病问题日益凸显，给各国卫生系统带来了更加严峻的挑战。[2]WHO对多重慢病的定义“同时具有两种及以上的长期且需要复杂和持续治疗的健康问题”。全球的多重慢病发生情况均日益严重，在65岁及以上的老年人中，近65%同时患有三种及以上的慢性疾病，20%老年人同时患有5种及以上的慢性疾病。[3,4]在我国，60岁以上居民慢性患病率高达86.6%，其中38.6%同时患有3种以上的慢性病。[5]研究发现，随着慢性病患病种类的增加，患者的生理功能得分和心理综合评分呈现下降趋势[6]，严重影响其生命质量。研究表明，与患有单一慢性疾病相比，多种慢性病共存对患者的身体机能有着更加明显的影响[7]，多重慢病患者存在机体脆弱性增加，多重用药风险及各种负担加重的特点，这给我国的卫生服务系统提出了更高的要求，也给老年健康管理与健康促进带来极大挑战。慢性病发生及发展常受到各种因素长期而持续的影响，其长期性和影响因素众多的特点进一步提示慢性病的发展是可防可控的。然而目前，国内关于多重慢病的相关研究相对有限，老年人群多重慢病的流行病学特征尚不明确。
近年来，调查发现，因为公共卫生措施的改进以及现代医学和技术的重大成功，世界人口寿命普遍增长，但这并不意味着人类可以处于长期无病状态。反之，由于人口老龄化严重，多重慢病的发病率升高。[8]目前，国外关于多重慢病的流行病学调查已有很多，调查对象包括妇女、老年人群及一般人群等。一项基于一般人群的大样本调查研究早在 1998 年荷兰地区开展，其结果显示多重慢病患病率为 29.7%，老年人、女性、文化程度低、独居或生活在养老院等是患有多重慢病患病危险因素[9]。美国疾控中心的一项研究表明，老年人中患有一种及以上慢性疾病的约有 80%，患有多重慢病的老年人占老年慢性病患者的一半以上[10]。意大利地区的一项调查显示ge;65 岁老年人中多重慢病患病率为 39.9%[11]。巴西一项针对ge;50 岁女性的多重慢病患病情况的结果显示，多重慢病患病率为 58.2%，高龄和高 BMI 女性患多重慢病的风险更高[12]。并且欧洲国家或地区越来越多地研究并实施了针对特定疾病的连续性健康服务，其有效性的证据基础也正在增加[13-14]。但是，还缺乏关于如何更好地设计和组织专门针对多重慢病患者的连续性健康服务的证据。
目前我国对多病共存慢性病的治疗尚无统一的指导标准，我国多重慢病诊治模式仍以专科诊疗为主，为解决不同器官和系统的问题，患者在多专科、多部门的模式下接受非连续的健康服务，[15]其缺点是专科医生无法将患者作为一个完整的整体来看待。各学科之间往往缺乏有效沟通，临床医师则按照各自疾病的指南制定临床决策，造成多重慢病患者多重用药、治疗不连续、过度医疗等相关问题。[16,17]由于医生更换频繁，难以保证对病人开展连续性的服务与关怀照顾，缺乏对慢病治疗过程中的阶段性评估意识，医疗服务效率和质量降低，患者体验感不佳,[18]使得多重慢病患者缺乏统一的决策支持，出现医患沟通不畅和医疗服务不协调等问题，从而造成过多的医疗资源消耗。[19]多重慢病患者也因疾病的治疗而产生大量卫生支出，给家庭和个人带来高昂的经济负担。[20,21]
改变以疾病为中心的传统碎片化医疗服务模式，提供基本医疗连续性健康服务是解决人群多重慢病带来的一系列问题的最重要手段。[22]Martin Roland等人的研究显示：为多重慢性病患者提供连续协调的医疗健康服务可以避免患者多重用药、过度医疗以及碎片治疗等问题，从而很大程度改善病人预后，提高病人就医体验。[19,23] 国内学者通过对卫生服务整合的相关研究进行系统梳理，从多重慢病管理的角度进行剖析，提出多重慢病整合服务模式，有效改善多重慢病患者治疗现状。近几年，国内全科医生逐渐受到重视，全科医生在慢性病管理中表现出的特点主要是提供以患者为中心的全面、全方位、全过程的照顾。全科医生在多重慢性病管理中起着重要作用，是专科医生无法代替的。[24,25]同时，WHO 也呼吁全球范围内推广健康服务整合模式，重视协同服务以及以患者为中心的服务，从而解决多重慢病患者的复杂期望。[26]
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