基于项目反应理论的多重慢病患者连续性健康服务需求评价研究
摘要：引进国外针对慢性病患者的整合服务评价量表（PPIC），以中国的诊疗模式为基础，从六个维度（服务的协同性、服务的连续性、专科医生服务、与社区资源的协同性、与外部服务提供者的协同性、患者为中心）出发，初步形成适合我国多重慢病诊疗特点的连续性健康服务需求评价工具，应用初始多重慢病患者连续性健康服务需求量表对患者的需求情况进行现场实证研究，在现场调查的基础上构建条目池，再通过IRT理论筛选出可以利用的优质条目，形成多重慢病患者连续性健康服务需求量表终版。从而为促进基于患者感知的多重慢性病连续性健康服务需求量表的有效使用和我国多重慢性病整合服务工作的深入推进提供参考。
关键词：多重慢病患者； 项目反应理论； 连续性健康服务；需求
- 文献综述
伴随着社会经济的发展、技术水平的提升、疾病谱的转变，慢性病成为了危害人类健康的第一主因，由慢性病造成的疾病负担已经占总疾病负担的70%以上，严重危害人群健康和社会经济发展。慢性病发病率的不断提升使得多重慢病问题日益凸显，WHO对多重慢病的定义“同时具有两种及以上的长期且需要复杂和持续治疗的健康问题”，全球多重慢病情况不容乐观，在全球65及以上老年人中，近65%同时患有三种及以上慢性疾病，20%老年人同时患有5种及以上的慢性疾病。就我国来看，60岁以上居民慢性病患病率高达86.6%，其中38.6%同时患有3种及以上的慢性病。相对于单种慢病患者，多重慢病患者同时存在心理疾病、躯体疾病、衰弱以及多重用药等因素可能性，其身体机能更容易减退，生活质量更差。且发生药物不良反应、伤残和死亡的风险更高。当前，我国多重慢病的诊治模式仍以专科诊疗为主，患者多接受多专科、多部门的非连续性健康服务，这就导致了多重慢病患者往往缺乏统一的决策支持，医患沟通不畅和医疗服务不协调，从而造成更多的医疗资源消耗。改变多重慢病患者诊疗过程中以疾病为中心的碎片化片段式医疗服务模式，提供整合式的连续性健康服务是解决这一系列的最重要手段，如何提供连续性健康服务了解其患者的需求是必要手段。
在了解多重慢病患者就医过程需求的基础上需要建立一个客观、标准化的需求量表，严格系统地评价多重慢病患者在不同就医过程中的需求，为患者提供针对性的连续性健康服务。如果没有更好的评估和理解患者的需求，就无法充分提供以患者为中心的服务。然而在国内研究中关于多重慢病的需求量表少之又少，最常见的是关于单种慢性疾病、术后康复需求和照护需求等方面。在国外，美国约翰逊基金会(Robert Wood Johnson Foundation)编制的患者对于慢性病管理评价的量表(Patient Assessment of Chronic Illness Care,PACIC)，该量表包括患者主动性、服务系统设计/实践设计、目标设定/因人施治、问题解决/连贯性、随访/协作五个维度，主要是从患者的角度评价慢性病管理的效果，没有涉及到患者对连续性健康服务模式的需求。而美国哈佛大学Singer研究团队针对慢性病特定类型，开发了基于患者感知的整合服务测量量表（Patient Perceptions of Integrated Care, PPIC），该量表是基于患者感知的角度衡量整合医疗服务的概念框架的基础上进行开发的，具有良好的理论基础，其概念框架主要包括医疗团队的协调性、跨团队的医疗小组、医疗团队和社区资源之间的协调、医疗服务的连续性（熟悉病人和定期随访）、以患者为中心和责任共担等，该量表是国际上首个从需方角度对慢性病整合服务的评价，适合作为多重慢病患者连续性健康服务需求评价的原生量表。
而国内相关学者对于连续性健康服务没有明确的定义，但在关于卫生服务整合中提到：以患者为中心，提供融合预防、医疗、护理、康复、长期照护、家庭支持等项目在内的综合初级保健与初级二级三级医疗机构间连续协调服务为目的、形式多样的统筹服务体系。卫生服务整合的核心即是以患者为中心，协同各类医疗机构，为患者提供综合、连续性的全周期服务。所以在本研究中的连续性健康服务为初级二级三级医疗机构间连续协调的服务。关于多重慢病连续性健康服务的评价研究国内尚不多见，更多的是关于慢性病整合卫生服务的评价，但仍然缺乏系统、全面、统一的评价工具。朱美英等对上海市以社区和医院一体化形式为主的慢性病整合服务模式进行效果评价，结果显示，通过实行社区和医院分工协作的模式，患者的健康指标得到了很大的改善，医疗服务利用率明显提高。邓明和张柠采用多阶段抽样方法，从北京朝阳医院医联体和清华大学附属北京市垂杨柳医院医联体中，抽取 4 所社区卫生服务中心的341例慢性病患者进行调查，了解医联体服务模式下慢性病患者社区首诊意愿及其影响因素，研究结果显示，超过一半的慢性病患者有社区首诊意愿。谷小丽基于DID双重差分模型，从需方角度对农村慢性病服务纵向整合的干预效果进行评价，结果显示，干预实施后，慢性病患者生活方式得到了明显改善、健康管理知识知晓率、患者满意度逐步提高，患者的就诊费用有效降低，同时基层就诊次数也得到了提高，慢性病整合服务效果良好。殷璇则从供方的角度评价了在慢性病整合服务模式下医务人员的协作效果，通过对样本地区进行干预，评价结果显示跨机构分工协作取得了一定的效果，但仍存在信息平台未建立、缺乏绩效奖励和外部利益整合等问题。唐文熙通过建立前瞻性动态队列对样本地区进行干预，评价针对慢性病开展“团队＋路径”的整合服务效果，研究结果显示，供方的协作行为在整合服务中占据重要地位，通过开展整合服务能够提高多级服务的连续性，改善慢性病患者的服务质量，并且结合支付方式改革将会增强多机构协作的效果。刘雪仪基于 ICCC 框架和 SPO 模型的指导，构建理论分析框架从宏观政策与制度、结构要素、服务过程和服务结果评价江苏省的慢性病整合现状，研究结果显示，样本地区整合服务工作取得了一定的效果，但仍需要进一步的规范整合。
通过研究IRT理论在国内健康领域应用发现该理论主要应用于量表的编制和再评价。检索到的相关文献中，大部分采用IRT进行条目筛选，IRT注重的是量表的微观评价，即每一条目的测量学特质。但相关学者提出建议，在利用IRT进行量表条目筛选时，建议结合IRT和CTT（经典测量理论）对量表条目进行综合评价，评价结果一致，则为条目的取舍提供更强的说服力;评价结果不同，则有助于我们从不同角度分析问题，找出原因所在，为条目的筛选提供更宽的视角。IRT在量表编制中的一大特点为用最精简的条目反映最大的信息量，一些基于 CTT 编制的量表，有必要在IRT下进行进一步的简化，提高临床和科研效率，减轻被试负担，增强其临床适用性。量表结构和条目质量评价:为使量表整体和条目质量达到最优化，许多研究者将已有量表在IRT的基础上对其维度结构和条目质量再次评价，使其更好地应用于临床实践。
综上所述，为了解决多重慢病接受的碎片化、非连续性健康服务等问题，国内外各研究团队都在不断开展连续性健康服务实践的同时，也尝试通过多个方面对服务整合进行评价。基于此，本研究拟利用项目反应理论，在美国哈佛大学 Singer 研究团队开发的基于患者感知的整合服务测量量表基础上构建适合我国多重慢病患者特点的连续性健康服务需求评价量表，为我国多重慢病连续性健康服务评价提供技术支撑和理论依据，了解患者真实需求，为各级医疗机构管理者在提供连续性健康服务的发展提供参考，促进我国在多重慢病方面连续性健康服务的完善。
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