我国分级诊疗制度的实施现状与效果分析文献综述

 2022-12-26 15:37:37

开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）

  1. 课题来源，研究目的及意义

随着我国市场经济的放开，医疗卫生服务也开始市场化，医疗体系逐渐呈现“倒三角”的状态，优质的资源，人才，资金都集中在一线城市的大医院，而基层医疗机构缺钱，缺设备，缺人才。渐渐地，居民对基层医疗机构信任度降低，数量占比不到20%的大医院承担了80%的医疗工作，医疗资源紧张的同时存在着浪费，老百姓看病难看病贵问题日益突显。

为了促进各级医疗资源的整合和分工，建立高效的医疗服务体系，分级诊疗最早在2009年医疗体制改革中提出，是患者根据疾病的“轻重缓急”选择不同级别，不同类别医疗机构的阶梯诊疗模式[1]。政策实施几年来，基层医疗机构数量和质量逐年提高，但医疗服务的利用率不高，医疗服务体系仍呈现碎片化，改革成效并不理想。2018年李克强总理在两会中提出，要加快分级诊疗中医联体建设，下沉优质医疗资源。显然，分级诊疗是我国医疗体制改革的核心，只有对分级诊疗制度进行研究与完善，才能推进我国医疗体制体系的建设与发展。

本文立足于大创项目“我国农村双向转诊的实施现状与效果研究”及其研究论文“分级诊疗制度下患者首诊意向及影响因素分析——基于江苏省综合性医院的调查”，通过文献梳理和实地调研的研究方法，对比江苏省内外（江苏是医改试点省份），揭示我国分级诊疗制度的实施现状并分析其中原因，提出改进途径，从而控制医疗费用，促进“看病难，看病贵”的解决。

  1. 文献综述

分级诊疗体系有其阶段建设目标。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）中提出，到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。针对宏观目标，分级诊疗也确立了微观评价指标，如基层医疗卫生机构建设达标率ge;95%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例ge;65%，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县等一系列“强基层”的衡量标准。

自2009年分级诊疗提出至今，国内学者对分级诊疗的研究集中在2015年以后，主要可以分为以下三个阶段：

  1. 国家政策及制度理论框架研究。

医改初期，研究主要停留在理论层面。王清波，胡佳（2016）基于利益相关者理论，从医疗卫生服务的需求方、供给方、管理方和筹资方角度出发，分析各方的利益诉求、政策影响力和执行意愿，提出卫生部门和医保部门是建立分级诊疗制度的主要推动力量，居民本应是分级诊疗的重要受益者，但若政策运行不畅，引导措施不当，也有可能成为阻碍因素[2]。孙卓林，李娜玲（2018）运用管理学中的SWOT理论对我国建立分级诊疗体系进行系统分析，得出分级诊疗实施的优劣势：利于三级医院专注急危重症和疑难疾病诊治回归临床科学研究，提高医疗服务可及性和卫生资源下沉到基层，但患者就医受到限制，引发转诊纠纷，三级医院业务收入下降[3]。

  1. 各地区模式特点和建设成效

2015年以后，分级诊疗进入深水区，出现了不同的实施模式，我国目前的分级诊疗主要有以下几个具体模式：医联体、医疗集团、家庭医生签约服务模式、院办院管模式，资产重组模式、医疗协作模式、医疗托管模式[4]，其中以前四种为应用范围较广的典型模式。这类研究通常以某个地区为对象，因为具备实践参考意义，学者研究较多。

①医联体模式——福建三明市。松散型以技术为纽带，紧密型以产权为联系[5]。邓冬英（2019）研究福建省三明市梅列区，该区选择了从基层突破，以三明市第一医院为龙头，对区域内的所有医疗机构实行“直管”，并加挂分院牌子，形成了“市第一医院帮扶县级医院、县级医院帮扶基层”的运行机制，转诊率较去年同期提升131.22%，各分院17年门诊诊疗量平均增加13.42%[6]。

②医疗集团模式——湖北鄂东、深圳罗湖区、江苏镇江。王碧艳（2018）提出我国有三种典型医疗集团，各有不同的运行模式和定位：鄂东医疗集团( 横向医联体，成员单位全部为三级医院) 着眼于集团的做大做强，实现整体医疗服务能力和品牌价值的提升；深圳罗湖医院集团( 纵向医联体，不含三级医院)定位于满足辖区居民的基本医疗服务需求；江苏康复医疗集团( 纵向医联体，含三级医院) 注重上下级医疗机构的资源流动，提升基层医疗能力。但大部分医疗集团不具备总体法人地位，资源整合不充分，难以发挥协同作用[7]。

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