居民分级诊疗参与意愿影响因素研究——以甘肃省为例文献综述

开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）

1. 研究背景、目的及意义

2009年的新医改方案提出了建设分级诊疗体系。2015年国务院颁布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中，总结了新医改实施以来各个地区分级诊疗体系建设的经验，在此基础上详细规定了分级诊疗体系建设的原则、目标、要求及实施步骤。至2015年，全国已经有16个省、173个地级市、688个县开展了分级诊疗试点工作(申曙光、张勃，2016)。^[1][1] 2016年《健康中国2030规划纲要》中要求：“全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序。”

当前的就医格局下，不论疾病轻重缓急，大量患者均选择城市公立大医院就诊，导致医院一号难求、通宵排队，三甲医院人满为患，而社区基层医院门庭冷落，与之形成鲜明的对比。尽管基层医疗机构建设改善有所成效，承担了一定量的医疗服务，但公立大医院所承载的服务量仍远远超过基层医疗机构。

目前我国医疗资源分布不均，如西北地区较东南沿海省份医疗资源相对匮乏，就三级甲等医院的数量而言，如内蒙古29所，甘肃省24所，青海省10所，宁夏省9所；以甘肃省为例，全省共24所三级甲等医院，15所位于兰州市。分级诊疗制度的实施，能够对患者进行分流，减轻公立大医院所承载的服务量，将不必要的病人转去基层医疗机构，也为更多的有迫切需要患者节约了医疗资源。分级诊疗制度的良好实施能够一定程度上减轻公共医疗卫生资源的缺乏引起的看病难的问题。本研究希望通过对甘肃省内居民分级诊疗意愿的影响因素进行分析研究，找到能够促进分级诊疗制度更好地实施的方法，改善我国分级诊疗制度实施的现状，进而改善患者的就医环境。

1. 研究方法
2. 文献研究法

通过查看相关历史文献资料，了解详细的分级诊疗制度以及我国分级诊疗实施的现状，分析相关政策对推进分级诊疗的影响程度。为研究居民分级诊疗参与意愿影响因素打下理论基础，以作为研究的前期准备。

1. 调查研究法

通过网络来搜集统计调查中的一些相关的二手资料，在网络上设计调查问卷并发放。并结合已有相关资料，对问卷结果进行总结。

1. 总结归纳法

调查整理我国已有的促进分级诊疗制度实施的政策及其效果，结合调查结果，从而归纳总结居民参与分级诊疗意愿的影响因素。

1. 研究内容

1.导论

1.1研究背景

1.1 我国的医疗现状

1.2分级诊疗制度

1.2研究意义

1.2.1理论意义

1.2.2现实意义

1.3研究目的

1.4研究方法

1.5研究综述

2.分级诊疗制度实施现状

2.1国内分级诊疗的实施现状

2.2国外分级诊疗的实施现状

3. 居民分级诊疗参与意愿影响因素研究

3.1理论分析

3.2实证分析

4.结论与建议

4.1结论

4.2建议

1. 国内外相关研究
2. 分级诊疗制度

分级诊疗制度是指按照疾病的轻、重、缓、急与疾病治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构对不同程度的疾病进行临床治疗，将大中型医院承担的一般性门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局^[2][2]。

1. 分级诊疗影响因素的相关研究

李海明，徐颢毓（2018）在基于医疗需求行为的实证分析得出了以下结论：第一：医疗保险政策对医疗需求行为有显著影响。差异化的医疗费用补偿政策可以吸引更多居民到基层医疗机构首诊。第二：价格对医疗需求行为也是有显著影响的，但是存在城乡差异。第三：关于医疗服务方面，居民有着明显的风险规避偏好。 ^[3][3]

刘昊,孙英梅(2017) 在对患者对分级诊疗制度认知状况的调查与分析中得到了以下结论：第一：目前分级诊疗制度的实施效果不理想与绝大多数患者对其了解较少有关。第二： 患者认为基层社区医院医疗服务质量和技术设备条件差是制约分级诊疗制度的因素；基层社区医院医疗技术设备落后、就医环境较差、医护人员技术水平偏低，导致了患者不愿到基层医院进行诊治。 ^[4][4] 吴婵君，王佳晨（2018）认为患者感知质量对居民就诊意愿有正向影响，而感知质量的影响因素中就包括了医疗机构所能够提供技术服务水平的高低。^[5][5]

巫蓉，朱亚，屠小明，周韶谷，陈家应(2018)认为调整医保的补偿政策，增强医保杠杆作用，能够有效约束患方就医行为 ^[6][6]。

1. 国外实施分级诊疗的经验的研究

国外的分级诊疗制度实施较早，相比我国而言，体系较为完善，实施效果较明显，结合我国国情的方法借鉴，对我国在分级诊疗制度上的探索有着积极的影响。对国外制度的研究，有利于启发我们对研究我国居民分级诊疗参与意愿的影响因素的思考。如国外：

1. 门诊和住院“双轨制”的实施：魏鹏（2011）研究了德国的情况，德国的门诊与住院服务实行了严格的“双轨制”，医师协会负责各地门诊医疗服务，独立开业的医生负责提供门诊服务，医院仅提供住院治疗，一般不开展门诊服务 ^[7][7]。日本的第三级医疗圈除转诊外基本没有门诊服务 ^[8][8] 。
2. 对医患双方转诊行为的强制性约束: 英国的《国家卫生服务法》中规定一般情况下患者需通过全科医生才能到二级医疗机构就诊^[9][9]。德国的《健康保险法》也规定实施“家庭医生首诊制度”^[10][10]。美国卫生维护组织规定，居民必须指定一名家庭医生，并且必须由家庭医生转诊才能去专科医师处就诊^[11][11]。德国疾病基金会实施“预算封顶制”，在患者病情稳定后，医院会及时把患者下转进行治疗与康复^[12][12]
3. 总结评述

目前我国关于居民分级诊疗参与意愿影响方面，侧重于对居民首诊医院选择意愿的影响研究较多，而对分级诊疗中康复治疗、慢性病等向下转诊在基层医院继续治疗的意愿研究较少。本研究中，在对居民首诊医院意向影响因素研究的同时，也会研究居民对向下转诊在基层医院继续治疗意愿影响因素的研究。并且在问卷设计过程中，会考虑国外制度，调查居民对国外制度的态度。

学生签名： 年 月 日

指导教师意见：

指导教师签名： 年 月 日

所在教研室审查意见：

负责人签名： 年 月 日